Двигательная активность плода

 Карпов Николай Юрьевич - врач акушер - гинеколог, главный перинатолог ДЗ и Ф ЯО. Акушерство представляет собой одну из древнейших медицинских специальностей, о чем свидетельствуют письменные памятники человеческой истории.

 Обратимся к Ветхому Завету. В Книге Бытия (25:22) описан один из клинических признаков беременности - шевеление плода: Ревека, жена Исаака, отметила, что «сыновья в утробе ее стали биться».

 Впоследствии, практически до окончания XIX века двигательная активность плода рассматривалась исключительно как один из сомнительных признаков беременности. Именно в это время в научной литературе появились единичные сообщения о снижении двигательной активности плода. В тоже время, каких - либо обоснованных выводов в отношении данного признака и его взаимосвязи с состоянием внутриутробного плода сделано не было.

 В 1905 году была предпринята попытка объективной регистрации шевелений плода путем графической записи колебаний отраженного светового луча от передней брюшной стенки беременной женщины. Интересен тот факт, что зарегистрированная в виде графиков таким примитивным образом картина двигательной активности плода, сопоставима с той, которую получают в настоящее время в современном акушерстве с помощью сложных технических средств.

 Оценка двигательной активности плода с целью контроля его состояния стала использоваться в мировой клинической практике только лишь в начале 70-х гг. ХХ века.
Широкое внедрение в медицину ультразвуковой диагностики позволило установить, что первые движения эмбриона могут быть зарегистрированы уже на 7-ой неделе беременности. Беременные начинают ощущать шевеления плода на 18 - 20 неделе, причем дата первой регистрации данного признака также имеет определенное клиническое значение - позволяет сделать ориентировочное представление о сроке беременности. Однако, не вызывает сомнения, что индивидуальное ощущение первого шевеления плода очень субъективно.

   Установлено, что здоровый взрослый человек даже во время сна совершает движения с частотой примерно 1 раз в 11 - 13 минут. Плод также совершает большое количество шевелений, причем количество их прогрессивно возрастает, достигая максимума к 36 - 37 неделям беременности. В последующем (особенно при тенденции к перенашиванию) отмечается некоторое снижение двигательной активности плода. Однако при регистрации шевелений с помощью ультразвукового исследования было показано, что количество остается почти без изменений, но меняется их характер. Плод реже совершает повороты и толчки, однако движения ручками и ножками осуществляет по-прежнему с одинаковой частотой. Такие движения беременная ощущает слабо, либо не замечает вообще. С этим связано ошибочное представление, что перед родами «плод замирает».

 Кроме того, при ультразвуковом исследовании, особенно в III триместре беременности, также регистрируются весьма интересные типы двигательной активности плода: сосание пальца, движения глазных яблок и т.д.

   В формировании двигательной активности плода огромную роль играет нервная система. Уже с 26 недель беременности в ответ на внешнюю стимуляцию количество шевелений изменяется. С другой стороны, 75% движений плод осуществляет спонтанно, и только лишь 25% - под влиянием внешних стимулов. В качестве примеров можно привести тактильную стимуляцию, сильный звук или шум в помещении, голос будущей мамы или кого-либо из числа близкого окружения, классическая музыка.

 На основании оценки двигательной активности плода можно сделать косвенный вывод о морфологическом и функциональном состоянии его нервной системы. Не случайно при использовании так называемого биофизического профиля с целью оценки состояния плода двигательная активность оценивается на одном уровне с комплексом других показателей.
На количество шевелений не оказывают влияние такие факторы, как возраст и вес тела женщины, количество родов в прошлом, количество околоплодных вод, расположение плаценты, длина пуповины. В тоже время, американскими исследователями установлено, что плоды мужского пола и новорожденные мальчики совершают большее количество движений ножками в течение одной минуты в сравнении со сверстницами, что позволило ученым сделать вывод о наличии различий в функциональном состоянии нервной системы.
Безусловно, сложности возникают при оценке шевелений плода при многоплодной беременности, так как «принадлежность» шевелений какому-либо конкретному плоду иногда установить практически невозможно.

 Таким образом, оценка двигательной активности внутриутробного плода позволяет, если не сделать представление о его состоянии, то, по меньшей мере, выделить группу повышенного риска, в которой необходимо провести дополнительные исследования.
Последнее крайне важно в свете дискретного характера дородового наблюдения, основная задача которого - выявление беременных высокого риска в отношении неблагоприятных исходов беременности. Действительно, между посещениями врача женской консультации беременная предоставлена сама себе. Не вызывает сомнений, что малейшие нарушения собственного самочувствия могут быть отмечены самой пациенткой. В отношении внутриутробного плода единственным клиническим методом оценки его состояния остается самооценка двигательной активности.

 Несмотря на сравнительно большое количество методов, предложенных для самооценки беременными двигательной активности плода, в последнее время наиболее часто используются схемы, основанные на принципе «Считать до 10». В основу положен принцип регистрации временного интервала, в течение которого плод совершает 10 шевелений.

   По оценкам исследователей, наиболее приемлемым беременные считают метод оценки двигательной активности плода, при котором регистрация 10 шевелений осуществляется однократно в течение суток. Наиболее эффективно оценивать двигательную активность в III триместре беременности (после 28 недели), ежедневно, в вечерние часы, с 19:00 до 23:00, когда у большинства плодов отмечается период максимального бодрствования. Беременной рекомендуется проводить данный тест ежедневно, тщательно регистрируя время, в течение которого плод совершает 10 любых движений. Как правило, данный временной интервал, в подавляющем большинстве случаев, не превышает 25 минут. При очередном посещении женской консультации рекомендуется ознакомить врача с результатами проводимой самооценки двигательной активности, а косвенно - и состояния плода.

 Помимо обучения беременной и объяснения важности самооценки шевелений плода, необходимо акцентировать внимание на следующих аспектах:

 1. Отсутствие 10 шевелений в течение двух часов, либо прогрессирующее снижение их количества (удлинение временного интервала, в течение которого плод совершает необходимое количество движений), по своей сути является только лишь показанием к дополнительному обследованию в течение ближайших 12 - 24 часов и не может расцениваться как абсолютный признак страдания внутриутробного плода. В подавляющем большинстве случаев плод «чувствует себя» абсолютно удовлетворительно, но по каким-то причинам произошло смещение фаз сна/бодрствования

 2. Необходимо подсчитывать любые движения плода - толчки, повороты, движения ног и рук. Это связано с тем, что характер и амплитуда движений может существенно изменяться по мере увеличения срока беременности, однако их количество остается практически неизменным. Неслучайно англоязычные специалисты для оценки внутриутробной двигательной активности плода нередко используют глагол «kick», имеющий большое количество синонимов: пинать, брыкать, бить и другие

 3. Двигательная активность плода усиливается, если подсчету шевелений предшествовал прием небольшого количества пищи (легкий ужин), либо беременная выпила небольшое количество сока (компота, морса и пр.)

 4. Проводить оценку двигательной активности желательно в спокойной обстановке, удобно расположившись в кресле, либо лежа на кровати/диване. В последнем случае постараться не лежать на спине

 5. Один из возможных алгоритмов действия в случае отсутствия 10 шевелений в течение 2 часов - выпить до двух стаканов сладкого сока (компота, морса и пр.), после чего вновь оценить двигательную активность плода в положении лежа на левом боку в течение 1 часа. Количество шевелений менее 5 за этот последующий час представляет собой показание для дополнительного обследования в ближайшие часы, независимо от времени суток и дня недели

 6. Следует помнить о том, что если женщина продолжает курить во время беременности, то двигательная активность плода после выкуривания сигареты может быть снижена в течение 40-60 минут.

   Безусловно, метод самооценки беременной двигательной активности плода имеет свои недостатки - в основе лежит субъективное восприятие беременной женщины, а положительный результат теста требует проведения дополнительного обследования. С другой стороны, количественная оценка шевелений плода оправдала себя среди пациенток, относящихся к группе высокого риска. Однако нередко точно установить степень риска на основании результатов дородового обследования не представляется возможным. Следовательно, часть беременных, имеющих значительный «скрытый», неустановленный риск, будет охвачена только лишь стандартным дородовым наблюдением. Кроме того, необходимо отметить и преимущества метода: простота, отсутствие потребности в дополнительном оборудовании, может эффективно использоваться в период между посещениями врача. Важно также отметить то, что данная методика имеет также и определенный положительный психологический эффект: при нормальном шевелении беременная уверена в том, что с ее плодом все в порядке.